Un marché florissant

Un marché florissant

Hélène Vaillé
Inflation des dépenses, de l'offre et de la demande... La santé devient un bien de consommation courant dont le marché semble échapper à la régulation des pouvoirs publics.

Les sociétés des pays développés n'ont jamais été aussi bien portantes, promises à une vie de plus en plus longue. Les progrès de la médecine, les promesses de l'industrie pharmaceutique et des biotechnologies nourrissent les espoirs et, dans l'euphorie générale, créent de nouveaux besoins. Entre offre et demande, la santé, devenue bien de consommation courant, génère un marché aux enjeux industriels considérables : « La révolution médicale au xxie siècleaura, dit-on, des effets peut-être plus importants encore que celle des technologies de l'information et de la communication (1). »

Revers de la médaille, les pays développés n'ont jamais autant dépensé qu'aujourd'hui pour leurs services de santé. En Europe et aux Etats-Unis, « l'augmentation des dépenses totales de santé (dépenses hospitalières, de médecine ambulatoire et de biens médicaux en pharmacie) ont augmenté en volume à un rythme plus rapide que le PIB (2) ». Dans cet « empire sanitaire », les systèmes de santé des pays développés peinent à tenir leur rôle traditionnel de régulateurs et, en France, s'étiolent les promesses d'une « prodigalité sans limite, étendue à tous les citoyens » que l'époque des trente glorieuses avait ancrée dans les mémoires (3) : le déficit de la Sécurité sociale y est estimé pour l'année 2004 à 14 milliards d'euros.

Une flambée des dépenses

Prenant acte du phénomène, des économistes et des sociologues se sont immiscés dans le secteur de la santé pour tenter d'identifier les déterminants d'une flambée des dépenses et les outils susceptibles d'en ralentir la progression. Qu'est-ce qui, d'abord, régit la demande de soins ? Il y a, d'une part, des facteurs démographiques. L'augmentation des dépenses est en effet proportionnelle à la population qui connaît, du moins en France, une croissance modérée. Ensuite le vieillissement de la population dans les pays industrialisés, que l'on estime à l'origine d'une augmentation significative des besoins médicaux. La consommation de soins est en effet plus forte aux âges élevés (elle dépasse le seuil de 150 euros après 49 ans et ne cesse de croître ensuite pour culminer aux alentours de 500 euros pour les personnes de plus de 80 ans). Les polypathologies du vieillissement supposent en outre l'intervention particulièrement coûteuse pour un même patient de plusieurs spécialistes. Un certain nombre d'entre elles, comme les maladies neurodégénératives, tiendront bientôt de l'épidémie : le nombre de personnes souffrant d'Alzheimer devrait ainsi passer de 350 000 à plus de 1 million d'ici à 2020.

La demande de soins évolue également avec nos modes de vie. Les pays développés qui sont venus à bout des épidémies infectieuses doivent aujourd'hui faire face, comme le décrit le sociologue Didier Fassin, à une « série d'épidémies inédites » telles que le sida, le sras ou la maladie de la vache folle (4), auxquelles on pourrait ajouter l'obésité, le diabète, le cancer, les allergies ou la dépression. L'Europe, qui compte environ 30 % d'adultes en surpoids, a vu le nombre de ses enfants obèses doubler en cinq ans. L'obésité est un facteur de risque majeur du diabète et expose aux maladies cardiovasculaires de survenue précoce, à certains cancers dont on sait qu'ils sont l'une des premières causes de mortalité en France, devant les maladies cardiovasculaires. Les maladies allergiques se situent, quant à elles, au 6e rang des fléaux recensés dans le monde par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et touchent en France plus de 20 % de la population. En 2004, un colloque international de l'Unesco, « Cancer, environnement et société », visait à attirer l'attention des citoyens et des pouvoirs publics sur les liens entre cette pathologie, le mode de vie des pays industrialisés et la pollution environnementale.

Ces nouveaux besoins médicaux génèrent des dépenses mais nourrissent aussi un marché colossal que dominent quelques géants de l'industrie pharmaceutique, américains dans leur majorité. Le marché du médicament, parmi les plus lucratifs au monde, serait ainsi passé de 200 milliards de dollars en 1990 à 520 milliards de dollars en 2004. L'industrie pharmaceutique fait cependant l'objet de critiques de plus en plus virulentes qui dénoncent un « marketing agressif » auprès des médecins ou la commercialisation de médicaments jugés, après coup, dangereux... L'information grand public en matière de santé, qui connaît un fort succès, reste elle aussi très dépendante des laboratoires pharmaceutiques. En France, les rapports entre les rédactions des journaux spécialisés et la publicité, notamment des laboratoires pharmaceutiques, sont régulièrement discutés. Cette présence croissante de la santé dans les médias participerait elle aussi de l'accroissement des dépenses de santé.

On prédit, de plus, que l'introduction des technologies de l'information et de la communication dans le secteur de la santé permettra une mutation rapide des produits et des procédés, l'amélioration des techniques thérapeutiques en général et l'apparition de nouveaux traitements pour des maladies considérées aujourd'hui comme incurables. La « révolution des biotechnologies » nous promet des « microrobots médecins », des « cellules réparatrices », des « puces électroniques vivantes » et des traitements sélectifs orientés par la génétique. Ces perspectives enthousiasmantes ont permis la multiplication par 3 ou 4 des dépenses de recherche et de développement dans le secteur de la santé aux Etats-Unis, et leur doublement en Europe.

Vers la responsabilisation des usagers

Les promesses de l'industrie pharmaceutique et des biotechnologies stimulent la demande et génèrent des attentes auxquelles il sera difficile de répondre en toute équité... D'aucuns redoutent que les futurs « produits de santé » ne dépassent de loin le budget santé moyen des Français, estimé à environ 1 500 euros par an.

Face à la hausse continue des dépenses, voilà trente ans que les pouvoirs publics de l'ensemble des pays développés cherchent les solutions d'une meilleure rationalité économique en matière de santé. Au début des années 80, l'Etat français entreprend de diminuer l'offre de soins : réduction du numerus clausus à l'entrée de la filière médicale, diminution du nombre de lits (les capacités d'accueil sont passées de 6,2 lits pour 1 000 habitants en 1980 à 4,2 en 2000), restrictions budgétaires dans les hôpitaux et tarification des soins en fonction de la pathologie.

Résultat : le système de santé, amputé de moyens et de main-d'oeuvre, peine à satisfaire une demande qui, elle, n'a pas diminué... L'heure est désormais à la responsabilisation des usagers. Plusieurs médicaments à l'efficacité discutée sont privés de remboursement, les génériques font l'objet d'une intense promotion. Et bientôt, les patients devront s'acquitter d'un forfait non remboursable d'accès aux soins de 1 euro par consultation. La demande, enfin, sera contrainte par le biais du généraliste, étape indispensable avant de consulter un spécialiste. Les réformes en cours prévoient, par ailleurs, un délestage d'une part plus grande des soins courants au secteur privé concurrentiel.

Certes, en France, les médecins n'en sont pas encore à « faire attendre les patients un an pour une opération de la hanche ou du coeur, comme au Royaume-Uni, ou 208 jours pour une opération de la cataracte, comme en Finlande (5) ». Mais des voix s'élèvent, de plus en plus nombreuses, pour dénoncer l'absence de réformes structurelles du système de santé ou la trop grande complaisance de l'Etat à l'égard de l'industrie pharmaceutique. L'on s'inquiète aussi de la technicisation des soins, de la réduction des budgets hospitaliers et des effectifs soignants, qui menaceraient l'acte médical de « déshumanisation » tout en accentuant les inégalités...

Peu de médecine préventive

L'existence de fortes inégalités sociales de santé dans notre pays, alors même que les dépenses publiques de santé y sont parmi les plus élevées du monde, est, en effet, l'une des composantes de ce que l'on appelle le paradoxe français. Le dernier rapport du Haut Comité de la santé publique fait état de grandes disparités sanitaires selon les milieux socioprofessionnels et selon les régions géographiques. Ces disparités tiendraient, pour partie, à l'absence de médecine préventive (qui ne mobilise que 2,3 % des dépenses totales de santé) et à sa marginalisation à l'école et dans le secteur professionnel ; elle tiendrait aussi à l'implantation anarchique des médecins qui a transformé certaines régions en désert.

Face au rôle incertain des instances de régulation devant la puissance de l'industrie sanitaire, les usagers entendent jouer un rôle plus actif dans le système de santé. Leurs prises de parole, l'acquisition progressive d'une autonomie et de pouvoirs reconnus auraient permis la constitution « d'une compétence profane, susceptible de produire des savoirs spécifiques, d'interpeller les discours et les pratiques des professionnels, et de participer à la définition des démarches cliniques de soin et de santé », constate le sociologue et juriste Pierre Lascoumes, prenant pour exemple de ces modifications, « le rôle croissant de l'Association française des myopathes, grâce aux ressources du Téléthon, dans le développement de stratégies de recherche qui associent les personnes atteintes aux généticiens et biologistes de très haut niveau (6) ».

Le débat public ouvert en octobre 2004 par la fondation Sciences citoyennes sur la santé environnementale illustre à son tour la volonté d'implication des citoyens dans des discussions et des processus jusque-là réservés au triangle « scientifiques, industriels et pouvoirs publics ».

La loi du 4 mars 2002, en intégrant la notion inédite de « démocratie participative », témoigne de la prise en compte par les pouvoirs politiques de cette nouvelle dimension.

Dans ce nouveau cadre législatif, le malade est considéré comme « une personne aux droits fondamentaux, inaliénables, tels la garantie de l'égal accès aux soins, l'information, ou encore le droit de recevoir des soins visant à soulager la douleur ».

Une ambiguïté pèse cependant sur cet usager, plus souvent sujet de discours qu'orateur. D'après Michel Cymes, médecin et présentateur d'une émission de santé à grand succès, « les connaissances de base du patient ont pourtant considérablement évolué. Il est beaucoup moins passif vis-à-vis des mé- decins et de plus en plus actif sur sa santé (7) ».

Mais, dans le marché de la santé, l'usager est-il pour autant un acteur consistant, capable d'exercer un pouvoir autonome ? Rien n'est moins sûr.


NOTES

1
C. Bac, « L'évolution des dépenses de santé depuis les années 70 », Problèmes économiques, n° 2862, 10 novembre 2004.



2
B. Majnoni d'Intignano, Économie de la santé, 2001, rééd. Puf, 2004.



3
P. Bruckner, interview parue dans la revue Sève, hiver 2003.



4
D. Fassin, « Les nouvelles frontières de la santé », Sciences Humaines, n° 141, août-septembre 2003.



5
S. Chambaretaud, D. Lequet-Slama, « Les systèmes de santé danois, suédois et finlandais, décentralisation, réformes et accès aux soins », Études et résultats, n° 214, janvier 2003.



6
P. Lascoumes, « Santé, où sont les pouvoirs ? », Sève, hiver 2003.



7
M. Cymes, propos recueillis par D. Quinio, « Médecine et médias - des par- tenaires qui doivent s'apprivoiser », in M.-J. Thiel (dir.), Où va la médecine ? Sens des représentations et pratiques médicales, Presses universitaires de Strasbourg, 2003.