L'aveuglement médicamenteux

Entretien avec Christiane Sinding. L'aveuglement médicamenteux

En tant qu'historienne, vous portez un regard critique sur la réussite théorique et pratique de la lutte contre les maladies infectieuses. Pourquoi ?

Depuis les succès de Louis Pasteur et de Robert Koch, à la fin du xixe siècle, on a commencé d'affirmer que les maladies infectieuses allaient disparaître, et que leur déclin représentait le triomphe de la médecine curative. L. Pasteur et R. Koch ont, à l'époque, surtout travaillé sur les vaccins, qui partent de l'idée que le corps fabrique des anticorps capables de détruire les agents microbiens et que l'on peut stimuler ces défenses. Mais, par la suite, des moyens de combat proprement curatifs ont été mis au point au xxe siècle, avec le succès que l'on sait.

L'histoire de la montée en puissance de la médecine moderne voudrait donc qu'il y ait eu deux grandes étapes dans la lutte contre les infections : l'invention des vaccins puis celle des antibiotiques après 1940, précédée de celle des sulfamides. Ce qui voudrait dire que l'arme décisive de la lutte contre ces maladies a été l'invention du médicament capable de combattre le germe impliqué dans chacune de ces affections. Ceci conforte la doctrine microbiologique, qui affirme que la cause de la maladie est un germe (microbe, bactérie, virus) et que le traitement de la maladie consiste dans l'élimination du germe par un moyen adéquat (en général, un médicament).

Mais on a déjà souligné plusieurs fois que le recul des grandes maladies infectieuses n'était pas particulièrement imputable à l'invention de médicaments spécifiques. Des historiens comme Ivan Illich et Thomas McKeown ont montré que les maladies en question (la tuberculose, la typhoïde) avaient commencé à régresser bien avant que l'on ne mette au point leur médicament ou leur vaccin. On peut donc supposer qu'il y a une part d'exagération dans le fait d'attribuer tout le mérite aux médicaments. Pour être honnête, il faudrait reconnaître que d'autres facteurs ont joué. Quels sont-ils exactement ? On l'ignore encore. Mais il s'agit en tout cas de changements globaux intervenus dans les usages et les conditions de vie des gens : architecture, assainissement, hygiène, pratiques alimentaires et corporelles, façons de travailler, mode de vie, etc.

Quel enseignement doit-on tirer de cette révision de l'histoire de la médecine ?

La doctrine microbiologique repose sur un schéma réductionniste. Même si, à l'époque, elle représentait un progrès réel, elle a contribué à faire oublier beaucoup des causes et autres facteurs qui entrent dans le développement et la transmission des pathologies contagieuses : les déplacements de populations, les conditions de vie, les guerres, la pauvreté, les famines. De plus, il est clair que bon nombre de ces facteurs sont d'origine humaine, au sens où ils dépendent des changements que les hommes apportent volontairement, souvent dans un but d'amélioration, à leur mode de vie et à leurs interactions. Par exemple, le développement des moyens de transport (bateaux, trains puis avions) a clairement augmenté les risques de diffusion des maladies infectieuses et a exposé des pays qui ne l'étaient pas auparavant à des maladies nouvelles. Cela s'est produit pour le choléra, plus récemment avec le paludisme et l'hépatite B. Les comportements humains sont largement la cause de la diffusion de ces maladies.

En somme, il faudrait considérer que les collectivités humaines entretiennent, voire génèrent en partie les pathologies dont elles souffrent ?

C'est un aspect du problème de la médecine que de reconnaître les effets pervers de certains changements techniques et même de progrès médicaux. L'histoire du sida est instructive à cet égard. Comme l'a montré l'historien Mirko Grmek , on a toutes les raisons de penser que la maladie a existé bien avant qu'on ne l'identifie, peut-être même dès le xixe siècle. Mais l'épidémie n'est devenue visible que dans les années 80. Elle suit immédiatement le développement du tourisme de masse et de la transfusion sanguine, qui sont les deux vecteurs principaux du virus HIV.

Ce n'est qu'un exemple. Il y en a d'autres, comme celui bien connu aujourd'hui des maladies dites nosocomiales, c'est-à-dire attribuables au contact des patients avec la médecine hospitalière. Leur fréquence est importante puisqu'elles atteignent 7 % des patients dans les hôpitaux français. Elles sont bien entendu la conséquence de la dissémination des germes, qui sont transportés d'un patient à l'autre. Mais c'est surtout leur résistance croissante aux antibiotiques qui rend ces affections dangereuses. Cette résistance est aujourd'hui considérable : en milieu hospitalier, on estime que 80 % des germes sont antibiorésistants. Il y a aussi des germes qui se sont développés dans des milieux hospitaliers à la faveur de leurs équipements techniques avancés : la Legionella loge dans les circuits de climatisation et d'eau chaude, la Listeria dans les appareils cryogéniques. Face à ces phénomènes, on peut évidemment tenter d'augmenter ou de modifier l'action médicamenteuse. Mais cela peut être une escalade sans issue. Voyez le cas des chimiothérapies anticancéreuses : en général, la première marche bien, la seconde (si besoin est) moins bien et la troisième, malheureusement, très mal ou pas du tout. La molécule totalement efficace, dans cette matière, n'existe pas. Et il faut envisager qu'elle puisse ne jamais exister.

Est-ce que cela veut dire que la médecine médicamenteuse fait fausse route ?

Il ne s'agit pas de critiquer le principe des médicaments thérapeutiques : leur utilité ne peut pas être niée. C'est une question d'équilibre dans l'importance qu'on leur donne. Par exemple, dans les années 20, le rachitisme carentiel atteignait beaucoup d'enfants en Europe. Cette affection est largement liée à certaines conditions de vie : mauvaise alimentation, manque d'exposition au soleil, etc. Mais lorsqu'on a découvert la vitamine D, substance assez bon marché et efficace contre le rachitisme, on l'a célébrée comme un remède miracle. Pourquoi tant d'enthousiasme, alors que bien d'autres mesures de santé étaient possibles ? C'est un effet de la doctrine microbiologique, qui a servi de modèle pour les maladies de carence et a fait écran à d'autres solutions. Aujourd'hui, face à une certaine résurgence des tuberculoses mortelles en Europe, qui est un fait avéré, il y a bien d'autres mesures à prendre que le perfectionnement des antibiotiques.

L'hygiène, les prescriptions alimentaires, les approches globales, voire morales, de la maladie : tout cela n'est guère nouveau. Comment expliquer que la médecine finalement s'y intéresse peu, si la chose est évidente ?

On ne les ignore pas tout à fait. Mais il est plus facile de produire et de vendre des remèdes que de réussir des réformes sociales ou sanitaires. Améliorer les conditions de vie des gens est très coûteux, dérangeant et compliqué pour tout le monde. La prévention des maladies est souvent mal acceptée. C'est plus simple de promouvoir un médicament, et c'est plus compliqué d'améliorer le sort des gens. Voilà pour l'explication. Maintenant, on peut tout de même envisager de faire quelque chose.

Pour ma part, je vois trois points d'action importants. Même si, dans l'opinion, l'idée que l'environnement, l'hygiène de vie, l'alimentation influent directement sur la santé est finalement très répandue, cela ne fait pas partie de l'enseignement formel de la médecine. Les médecins se forment eux-mêmes sur ces sujets, ou bien y renoncent faute d'un savoir robuste sur ces sujets. Pourtant l'importance de la médecine préventive est de plus en plus reconnue. Elle consiste dans la surveillance médicale, mais aussi dans l'adoption de modes de vie et d'habitudes saines. Cela montre bien que le médicament, à lui seul, n'est pas un remède garanti.

Le deuxième point, c'est le développement de l'épidémiologie, qui est une discipline tout à fait sous-représentée dans les organismes de recherche (CNRS et Inserm) et dans le système de prévention. L'épidémiologie peut renseigner énormément sur les facteurs généraux des maladies. C'est très important pour la médecine préventive. Mais on préfère les recherches de pointe en biologie moléculaire parce que c'est plus prestigieux et qu'on espère y faire des découvertes fondamentales.

Enfin, les médias devraient participer au mouvement en cessant d'annoncer des « révolutions médicales » là où il n'y en aura peut-être jamais, par exemple en thérapie génique. Cette annonce constamment reprise dans la presse est parfaitement décalée par rapport aux biologistes eux-mêmes qui commencent à douter du modèle « tout génétique ».


NOTES

1
I. Illich, Némésis médicale, 1975, rééd. Seuil, coll. « Points », 1981.



2
T. McKeown, The Role of Medicine: Dream, mirage or Nemesis ?, Princeton University Press, 1979.



3
M. Grmek, Histoire du sida, rééd. Payot, 2005.



Propos recueillis par Nicolas Journet

Christiane Sinding


Médec in , historienne des sciences, directrice de recherche à l'Inserm, laboratoire Cermes, elle a récemment publié « La nouvelle fabrique des maladies infectieuses », in I. Baszanger, M. Bungener et A. Paillet (dir.), Quelle médecine voulons-nous ? , La Dispute, 2002.