La santé : bien public mondial ou big business ?
Hélène Vaillé
Accroissement des inégalités de santé dans le monde, questionnement sur l'efficience réelle de l'OMS, affrontements entre lobbies pharmaceutiques et associations de malades : de la convergence de ces problèmes s'impose peu à peu l'idée de nécessaires partenariats entre tous les acteurs publics et privés de la santé.
Des progrès considérables dans le domaine de la santé ont été accomplis durant la seconde moitié du xxe siècle : le taux de mortalité infantile est passé de 148 ä en 1955 à 57 ä en 1997. Dans la même période, l'espérance de vie s'est allongée de 18 années (1). Mais les enquêtes et rapports sont formels, ces moyennes mondiales occultent un phénomène massif qui ne se limite pas à la santé : celui de l'inégalité croissante du monde.
Les inégalités, une menace pour la santé
Les inégalités sanitaires, économiques, politiques ou d'accès à l'éducation ont en effet augmenté de manière spectaculaire durant les vingt dernières années. L'écart entre les 20 % les plus riches et les 20 % les plus pauvres serait passé de 1/30 vers 1950 à 1/78 à la fin des années 90. Cette pauvreté, qui s'accompagne souvent de précarité et de vulnérabilité, constitue une menace pour la santé.
Au-delà de cette approche classique de l'impact des inégalités sur la santé naît aussi l'idée que l'inégalité serait en quelque sorte elle-même pathologique. L'inégalité affecterait non seulement la santé des pauvres mais aussi celle des riches, par le stress et les comportements agressifs et violents qu'elle induit, dans le contexte d'une société de consommation que certains jugent « provocante », marquée par une certaine « culture de la peur (2) ». Pour témoin de cette inégalité pathogène, les analystes prennent « la coexistence de la sous-consommation et de la surconsommation, de la malnutrition par excès et par défaut (3) » : selon le rapport OMS 2002, 170 millions d'enfants des pays pauvres ont un poids corporel insuffisant et plus de 3 millions d'entre eux en meurent chaque année, tandis que plus de 1 milliard d'adultes dans le monde présentent une surcharge pondérale et que 300 millions sont cliniquement obèses.
Le tableau pourrait encore s'assombrir... La tendance, dit-on, est à l'accroissement des inégalités. En Afrique, dans certaines régions des Antilles et dans les pays d'Amérique centrale, ainsi que dans quelques anciennes républiques de l'URSS et en Asie du Sud (Inde, Sri Lanka, Pakistan), la situation s'est détériorée depuis 1997 : l'espérance de vie a baissé, les écarts avec l'Occident se sont accentués. « Des indicateurs plus spécifiques sur les taux de vaccination, les méthodes de contraception, l'infection par le VIH ou des indicateurs généraux comme le nombre de médecins par habitant ou le pourcentage des dépenses de santé dans les budgets vont tous dans le même sens et sont disponibles dans les différents rapports mondiaux », précise le socioéconomiste Dominique Gentil (4).
Ces inégalités sanitaires trouvent leur origine dans une pauvreté accrue, la sous-alimentation et la malnutrition, l'absence de développement sanitaire et l'accès difficile aux médicaments essentiels, mais aussi dans les conflits meurtriers et la propagation incontrôlée d'épidémies comme le sida qui contribuent à désorganiser les sociétés. En Afrique, l'impact de l'épidémie est dévastateur et lourd de conséquences pour l'avenir. Dans un rapport publié en juillet 2002 à l'occasion de la conférence de Barcelone consacrée à la prévention du sida, la Banque mondiale estime que, « dans les pays où l'infection est très haute, le virus du sida tue les enseignants plus vite qu'ils ne peuvent être formés (5) ».
Avec la multiplication des voyages internationaux et le risque de diffusion d'épidémies, la mondialisation atténuerait un peu l'idée d'un clivage entre Nord et Sud : le sida et le sras n'ont-ils pas suscité un important effort de recherche, une mobilisation du corps médical et des médias, sous la pression d'organisations et d'associations de patients ? Le partage s'arrête là... Le sida a été plus ou moins jugulé au Nord, mais il continue de se répandre au Sud, en particulier en Afrique et en Asie. En 2002, 95 % des personnes séropositives vivaient dans les pays du Sud, dont 29,4 millions, soit 70 %, en Afrique subsaharienne. D'autres maladies, telles que le paludisme, l'onchocercose, la bilharziose, la trypanosomiase, n'ont pas suscité tant d'efforts et de réactions...
La convergence des risques et des maladies partagés pourrait, selon certains, faire progresser la notion de santé comme bien public à l'échelle mondiale. D'autres, en revanche, jugent plus probable que les risques spécifiques rencontrés dans les pays à faibles revenus, donc à faibles marchés, renforcent les inégalités et leur isolement. Il apparaît déjà que, sur la totalité des sommes investies dans la recherche médicale, moins de 10 % sont alloués aux maladies et aux problèmes de santé qui représentent 90 % de la morbidité mondiale.
Une vision mondiale
L'augmentation rapide des inégalités sanitaires contrevient à l'article premier de la Déclaration universelle des droits de l'homme, qui pose la santé comme un droit, un « bien public mondial ». Cette problématique de la santé mondiale est portée depuis cinquante ans par l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et les organisations humanitaires. L'idée que la santé de tous les peuples serait fondamentale pour atteindre la paix et la sécurité dans le monde fut lancée en 1945 dans le cadre de la conférence des Nations unies de San Francisco. Elle inspira la création, deux ans plus tard, de cette organisation mondiale autonome qu'est l'OMS, décrite comme « l'autorité chargée de la direction générale et de la coordination de l'action internationale de santé, pouvant être appelée à aider les pays à la requête de leur gouvernement ». L'OMS se distingue de la Banque mondiale, de l'Unicef, de l'Union européenne, des coopérations bilatérales et des ONG par son rôle central de fixation de normes et de standards. Les statistiques sanitaires qu'elle publie régulièrement offrent une idée de la répartition des problèmes et de leur évolution à l'échelle de la planète. L'OMS a, d'une certaine façon, contribué à l'émergence d'une vision mondiale de la santé.
Mais, au-delà des normes, l'OMS interroge de plus en plus sur sa capacité d'assurer « un certain leadership dans la réflexion et les programmes d'action internationaux », et sur leurs applications sur le terrain (6). Les liens privilégiés que l'OMS aurait entretenus durant la présidence de Gro Harlem Brundtland avec les firmes pharmaceutiques ont nourri les critiques, celles notamment d'anciens fonctionnaires et de Jean-Loup Motchane, professeur émérite à l'université Paris-VII : « L'OMS est une maison opaque où, dans la définition des programmes, les lobbies industriels défendent leurs intérêts avec une grande efficacité. » Succombant aux sirènes des lobbies pharmaceutiques, l'OMS aurait contribué à confisquer à la santé sa dimension de droit universel, pour n'en faire qu'un « moyen au service de la production (7) ».
Les besoins en médicaments et en vaccins représentent des enjeux économiques colossaux. Les dépenses de santé dans le monde s'élèveraient à 2 985 milliards de dollars, soit près de 8 % du PIB mondial. La maladie, dont le commerce fait vivre 35 millions de personnes dans le monde, apparaît comme « un énorme business, une activité lucrative nécessaire au bon fonctionnement de l'économie ». L'essentiel de ce marché, à savoir 89 % des dépenses de santé, est concentré dans les pays du Nord. D'autres chiffres, repris par les ONG et les mouvements de défense des malades, témoignent d'une réalité bien sombre où la santé semble en passe de devenir le privilège des seuls patients solvables : 80 % des dépenses mondiales de santé ne servent qu'à 20 % de la population. Pour le sida, 92 % de la population mondiale n'a droit qu'à 8 % des dépenses totales. Des médicaments utiles sont abandonnés faute de marché. Sur 1 233 molécules commercialisées entre 1975 et 1997, seules 13 sont spécifiquement tournées vers les maladies tropicales, et parmi celles-ci cinq résulteraient de la recherche vétérinaire (8).
Le paysage mondial du commerce sanitaire est en fait largement occupé par les Etats-Unis, dotés des plus puissantes industries pharmaceutiques et de leurs lobbies. Les dirigeants de grands laboratoires américains ne cachent pas qu'ils ont acquis « le soutien du gouvernement américain par leur contribution aux campagnes électorales : 403 millions de dollars entre 1997 et 2001, dont 78,1 millions pour la seule année 2001 (9) ». Aux Etats-Unis, où l'industrie pharmaceutique jouit d'une grande liberté, le marketing et la publicité directe auprès du public sont autorisés. Ces sommes consacrées à la promotion des médicaments seraient trois fois supérieures à celles destinées à la recherche proprement dite, que finance en partie l'argent public du National Institute of Health (NIH) et des universités. En fidèles alliés, l'Etat et l'industrie pharmaceutique américains jouent un rôle crucial dans les décisions et les orientations de l'OMC.
L'Organisation mondiale du commerce (OMC), créée à Marrakech en avril 1994, apparaît, aux côtés des laboratoires pharmaceutiques et des Etats-Unis, comme l'un des principaux acteurs de ce que l'on appelle le marché de la santé. L'accord général sur le commerce des services (AGCS ou Gats) prévoit ainsi la libéralisation et à terme la privatisation de services jusque-là publics, couvrant des activités d'intérêt général comme la santé, l'éducation, la fourniture de l'eau. L'élan de privatisation s'étend aussi au domaine de la recherche fondamentale. Les débats concernant l'accord sur les droits de propriété intellectuelle (Adpic ou Trips) qui touchent au commerce ont fait grand bruit sur la question de l'accès aux médicaments antirétroviraux (anti-HIV). Cet accord demande aux membres de l'OMC de prévoir la protection des brevets pour une durée de vingt ans, repoussant d'autant la fabrication de médicaments génériques moins onéreux. « L'un des effets de cet accord a été d'accroître brusquement le coût des médicaments dans la plupart des pays, réduisant ainsi le montant de fonds publics disponibles pour les soins de santé primaires ou d'autres programmes publics dans les pays riches du monde, où 75 % du coût des prescriptions de médicaments est assuré par l'Etat ou de manière privée. Mais cela est particulièrement dur pour les personnes vivant dans les pays pauvres, où la fraction des dépenses de santé pour les médicaments est déjà nettement plus élevée et souvent directement supportée par les personnes », analyse le professeur Ronald Labonte, directeur d'un centre d'évaluation en santé au Canada (10).
Polémique sur les droits des brevets
Cette « marchandisation » de la santé orchestrée par l'OMC accentuerait les inégalités. Les investissements les plus dynamiques des industries émanant des pays pauvres sont pour l'heure ceux portant sur les médicaments génériques. L'application stricte du droit des brevets prévue pour 2005 menace cette seule source nationale de progrès dans l'accès aux médicaments nécessaires... Toutefois, sur cette question épineuse des droits de propriété intellectuelle, les avis ne sont pas unanimes. Deux analyses contradictoires s'opposent, qu'aucune étude empirique n'a encore permis de valider : la première suppose que le renforcement des brevets favoriserait l'effort de recherche (car les industries seraient rassurées quant à la garantie de bénéficier du retour sur investissement réalisé dans la recherche de traitements) ; la seconde défend au contraire l'idée que les brevets freineraient la recherche et/ou l'accès aux médicaments pour les pays les plus pauvres, au motif que ce sont avant tout les potentialités de marché qui mènent la recherche et que les fonds destinés à renforcer les capacités de recherche au sein des pays pauvres sont largement insuffisants pour permettre de développer une activité performante dans ce domaine.
L'inégalité d'accès aux soins de santé ne saurait toutefois se limiter aux seuls phénomènes de privatisation et droits de propriété intellectuelle. Aux facteurs relatifs à l'action des firmes (faible poids de la recherche, résistance aux concurrences émanant du Sud) s'ajoute le problème de financement des services et des infrastructures de santé, pour lequel les tentatives de la Banque mondiale dans les années 80 (privatisation partielle et « recouvrement des coûts ») semblent avoir échoué. La faiblesse des fonds disponibles au sein des pays en développement est une autre limite de taille, qui résulte parfois d'une faible volonté politique locale mais aussi de l'insuffisance des aides apportées par les pays riches. Les projets de développement d'infrastructures ne tiendraient en outre pas suffisamment compte de la « logique des populations », autrement dit de la spécificité de la demande de santé dans les pays en voie de développement.
Résistances et contre-pouvoirs
D'aucuns craignent que l'extension de la privatisation ne conduise la santé publique à ne plus jouer qu'un simple rôle de « veille » statistique et épidémiologique, les politiques publiques en matière de santé étant remplacées par des stratégies commerciales d'entreprises et des systèmes de financement privé - comme les assurances - inégalitaires... Cette orientation des politiques sanitaires à l'échelle mondiale, jugée contraire à l'éthique des droits humains, fait le ressort de manifestations de plus en plus nombreuses dans le champ de la société civile.
Au cours des cinq dernières années, une importante prise de conscience a eu lieu, accompagnée de mobilisation, dans les organisations internationales, chez les chercheurs et surtout dans les mouvements sociaux. En Afrique du Sud, la mobilisation d'organisations non gouvernementales (Médecins sans frontières, Treatment Action Campaign) a permis en avril 2001, au terme d'un douloureux combat, de faire échouer les procès intentés par 39 filiales de firmes transnationales pharmaceutiques contre l'Afrique du Sud, au motif que celle-ci n'avait pas respecté le droit des brevets (pour subvenir aux besoins sanitaires de plusieurs millions de séropositifs). La victoire des malades du sida contre l'industrie pharmaceutique lors de ces procès marque certainement un tournant historique dans l'accès aux médicaments génériques pour les pays pauvres : les citoyens savent qu'ils peuvent porter plainte contre les laboratoires pour rétention abusive de médicaments... Au Brésil, les associations de malades du sida ont imposé un intense bras de fer entre le ministère de la Santé et les laboratoires pharmaceutiques, permettant une baisse du prix des médicaments antirétroviraux de 60 %, pour certains, à plus de 90 %, pour d'autres, entre 1998 et 2003. Notons cependant que la plupart des pays engagés dans la bataille pour l'accès aux médicaments sont ceux qui disposent d'une population et d'une économie non négligeables : Brésil, Chine, Afrique du Sud, Inde, Thaïlande... « Comment pourrait-il en être autrement, lorsque les négociateurs ont besoin de capacités (techniques, juridiques, mais aussi accès à l'information, etc.) dépassant souvent ce que peuvent permettre les petits pays ? », s'interroge Philippe Rivière (11). Les sommets de Doha en 2001 et de Cancún en 2003 ont cependant été l'occasion pour quelques petits pays, soucieux d'une certaine indépendance commerciale et dont la population est sensible à ces enjeux sanitaires, de faire entendre leur voix.
La vigueur et le succès de ces mobilisations ont, quoi qu'il en soit, appelé le soutien de la Commission des droits de l'homme des Nations unies : celle-ci demande aux Etats de faire en sorte que l'application des accords internationaux soutienne les politiques de santé publique qui sont en faveur d'un « large accès à des produits pharmaceutiques et à des techniques médicales sûres, efficaces et abordables, préventives, curatives et palliatives ».
À la recherche de partenariats public/privé
Il semble qu'aujourd'hui la recherche d'un profit lié à la santé soit implicitement acceptée comme un objectif incontournable, sans paraître pour autant incompatible avec une participation à des actions globales de développement. Plusieurs analyses font état en effet du souhait des organismes internationaux de voir les firmes pharmaceutiques s'impliquer, de façon directe ou indirecte, aux côtés des acteurs traditionnels de santé publique que sont les ONG, les gouvernements, les structures locales... L'OMS insiste sur l'importance de cette coordination et propose même une stratégie de partenariats entre les différents acteurs publics et privés. Au sein des instances traitant des questions sanitaires dans les pays en voie de développement, un consensus se fait jour également sur la nécessité d'accroître significativement l'aide internationale, en particulier dans le champ du capital humain. La seule baisse du prix des médicaments apparaît plus que jamais insuffisante pour répondre aux besoins sanitaires. Après l'échec des années 80, les questions de gouvernance font ainsi l'objet d'une attention renouvelée : le rôle des infrastructures, de la décentralisation, de la communauté et la participation des populations semblent devoir conditionner l'aide au développement. L'OMS soutient ces démarches auxquelles elle adjoint le souhait d'une plus grande transparence des services publics, de l'organisation et du financement des soins, de la sensibilisation et de la formation des « élites » amenées à gérer ces structures
NOTES
1
« Rapport sur la santé dans le monde », OMS, 1995 et 1998.
2
B. Glassner, The Culture of Fear: Why Americans are afraid of wrong things, Basic Books, 1999.
3
J.-C. Fritz, « La "mise en jeu" de la santé par la mondialisation », Santé publique, vol. XV, n° 3, septembre 2003.
4
D. Gentil, « Naissance, essor et limites d'une politique sanitaire mondiale », in F.-X. Verschave (dir.), La Santé mondiale entre racket et bien public, éd. Charles Léopold Mayer, 2004.
5
Dossier « Ambiguïtés du développement durable », Le Monde-Dossiers et documents, n° 323, septembre 2003.
6
D. Gentil, op. cit.
7
J.-L. Motchane, « Si l'OMS voulait changer le monde », dossier « Apartheid médical », Manière de voir, n° 73, fév.-mars 2004.
8
B. Pécoul, P. Chirac, P. Trouiller et J. Pinel, « Access to essential drugs in poor countries: A lost battle ? », Journal of the American Medical Association, vol. CCLXXXI, n° 4, 27 janvier 1999.
9
É. Chamorand, « La politique américaine en matière d'accès aux médicaments », in F.-X. Verschave (dir.), op. cit.
10
R. Labonte, « Du marché mondial au village planétaire : libre-échange, santé et organisation mondiale du commerce », Santé publique, vol. XV, n° 3, septembre 2003.
11
P. Rivière, « Vers un front commun ? », in F.-X. Verschave (dir.), op. cit.
L'éthique est-elle soluble dans la jungle ?
Depuis 1947, le consentement informé du sujet et la confidentialité des données font partie des règles éthiques fondamentales de la recherche biomédicale. Mais leur mise en oeuvre a longtemps été sujette à de nombreuses entorses lorsque des biologistes ou des médecins avaient affaire à des populations culturellement différentes, et éventuellement enclavées. On se rappelle peut-être le scandale soulevé en 2000 par le livre du journaliste Patrick Tierney (Darkness in El Dorado, Norton) : il dénonçait surtout une campagne de vaccination menée en 1968 chez les Indiens Yanomamis d'Amazonie par un généticien, James Neel, accompagné d'un anthropologue, Napoleon Chagnon.
Des prélèvements sanguins à multiples usages
Selon P. Tierney, l'usage d'un vaccin antivariolique dangereux et de procédures très sélectives cachait en fait un projet beaucoup plus noir de leur part. L'accusation s'étant révélée peu crédible, l'affaire souleva tout de même un problème réel : J. Neel et ses compagnons avaient, pendant des mois, recueilli des échantillons de sang auprès des Indiens sous prétexte d'apporter remède aux maladies épidémiques qui les décimaient. En réalité, ces prélèvement étaient destinés à une étude de génétique des populations sans visée thérapeutique. Puis le reste des prélèvements fut déposé dans plusieurs centres universitaires nord-américains, et depuis a servi à de nouvelles recherches. Ces faits, qui peuvent sembler banals, sont devenus le point central d'un débat qui est loin de s'éteindre.
En 2002, en effet, plusieurs experts, des ONG et des leaders indigènes yanomamis ont publiquement réclamé la restitution des prélèvements sous le motif (entre autres) que, de toute évidence, l'équipe Neel-Chagnon n'avait jamais obtenu le moindre consentement informé auprès des donneurs. En 2003, le ministère public brésilien a relayé cette plainte et en a même porté d'autres. Car il s'avère que le cas des Yanomamis est loin d'être unique : de nombreux groupes amazoniens (Karitianas, Suruis, Tikunas, Kayapos, Baniwas) ont été approchés de la même façon, ont accepté des prélèvements contre compensations sans être mis au courant de l'utilisation des échantillons.
Il est clair qu'il y a trente-cinq ans, personne ne se souciait vraiment de faire respecter les règles de l'éthique médicale en Amazonie. Mais le sont-elles plus aujourd'hui ? A en croire la vigilance des autorités et des Indiens eux-mêmes, souvent devenus très méfiants, les conditions devraient être réunies.
D'autres problèmes surgissent, comme par exemple la question de savoir qui donne le consentement : l'individu, son groupe, sa famille ou son chef de village ? Vu la diversité des traditions locales, la réponse n'est pas évidente, et quand bien même elle serait, s'en pose alors un autre : est-il moralement acceptable de ne pas consulter le donneur chaque fois qu'une nouvelle utilisation de ses cellules est projetée ? Or aujourd'hui, les techniques de réplication font que des échantillons d'ADN peuvent être démultipliés pratiquement à l'infini, revendus et utilisés à toutes sortes de fins
Nicolas Journet
mai 2010 EN 
avril 2010 EN 
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