Quel accès aux soins pour les plus démunis ?

Quel accès aux soins pour les plus démunis ?

Isabelle Parizot et Pierre Chauvin
Comment expliquer que persistent les inégalités sociales dans l'accès aux soins malgré les mesures prises pour généraliser celui-ci ? Éléments de réponse apportés par les auteurs au terme de plusieurs enquêtes.

En France, parallèlement à la figure du « nouveau pauvre » et à celle de l'« exclu », la problématique « précarité et santé » a émergé dans le débat public à partir des années 80, portée dans le champ médical par certains professionnels et des associations humanitaires. Elle ne s'est toutefois pas totalement substituée à l'approche en termes d'inégalités socioéconomiques qui prévalait jusqu'alors pour rendre compte de la question de la santé et du recours aux soins des personnes situées en bas de l'échelle sociale. Les données épidémiologiques décrivent en effet depuis plusieurs décennies et encore aujourd'hui de telles inégalités de santé, toujours au détriment des catégories socioprofessionnelles les plus basses, et ce quel que soit l'indicateur étudié (la mortalité en particulier mais aussi la fréquence des maladies cardiovasculaires, des cancers, etc.) (1). Concernant la consommation de soins, les enquêtes décrivent un phénomène identique (2). En réalité, les inégalités d'accès aux soins persistent et les inégalités de santé se creusent entre les différents groupes sociaux, et ce malgré un progrès biomédical et technologique continu au cours des cinquante dernières années et en dépit de la généralisation progressive du système de protection sociale et de l'instauration de la Couverture maladie universelle (CMU) en 2000.

Ce constat est d'autant plus paradoxal qu'on observe parallèlement, depuis plusieurs décennies, une augmentation de l'offre de soins (curatifs) et que la part des dépenses publiques affectée à la santé croît constamment pour atteindre des niveaux considérables. Un tel constat n'est pas spécifique à la France. Il se retrouve, à des degrés divers, dans l'ensemble des pays industrialisés - ceci quel que soit le type de prise en charge solidarisée des dépenses de santé : assurance maladie universelle ou système national de santé en Europe, programmes fédéraux d'assurance maladie pour les pauvres ou les personnes âgées aux Etats-Unis, etc. Les inégalités sociales de santé sont cependant, dans notre pays, parmi les plus élevées d'Europe occidentale.

Les différents obstacles à l'accès aux soins

Si cette question n'a donc pas perdu de sa pertinence et de son acuité, l'approche en termes de liens entre précarité et santé a toutefois permis de mettre en lumière de « nouveaux » aspects de la situation sociale intimement liés à la santé et aux recours aux soins, notamment les expériences vécues de la précarité sur le marché du travail mais aussi, plus largement, la fragilisation des liens sociaux. Dans le domaine des disparités sociales de recours aux soins, on est ainsi amené à raisonner aujourd'hui en termes de « déterminants sociaux » ou de « logiques sociales » de recours (ou de non-recours). Plusieurs dimensions peuvent alors être avancées.

Il subsiste en premier lieu des problèmes de concrétisation des droits à la protection sociale. Certaines personnes éprouvent ainsi des difficultés à faire valoir leurs droits, notamment les étrangers en situation irrégulière à qui l'Aide médicale d'Etat (AME) ne confère qu'une couverture incomplète et parfois difficilement accessible. D'autres ne font pas les démarches nécessaires. Dans les centres de soins, d'accueil et d'orientation de Médecins du monde, 83 % des 25 000 patients reçus en 2002 n'avaient aucune couverture maladie lorsqu'ils ont pris contact avec l'association. Pourtant, seuls 10 % des patients (essentiellement des étrangers ne pouvant faire la preuve de leur résidence en France) n'avaient aucun droit théorique à une couverture maladie. Il subsiste aussi des « effets de seuil » propres à toutes les politiques basées sur des critères de revenus : le seul fait de dépasser d'un euro le seuil fixé par la loi prive, par exemple, de la prise en charge gratuite, par la CMU, d'une couverture complémentaire des frais médicaux, même si le patient n'a pas les moyens de régler le tiers payant. Il existe enfin toute une liste de soins mal pris en charge par l'assurance maladie (soins dentaires, lunetterie, prothèses, soins aux personnes handicapées ou déficientes, etc.) et pour lesquels, de fait, l'obstacle financier reste prééminent.

Parallèlement aux obstacles financiers et réglementaires, on doit également mentionner des problèmes d'accessibilité des structures. Accessibilité matérielle d'une part : on pense bien sûr aux personnes vivant dans des zones rurales isolées, mais aussi à celles dont les horaires de travail ne sont pas compatibles avec les horaires des cabinets médicaux, ou encore à celles qui ont des personnes dépendantes à leur charge... Accessibilité symbolique d'autre part : l'image que les personnes ont des structures et de leur clientèle, notamment, conduit à des phénomènes de dissuasion symbolique qui tendent à éloigner certaines clientèles de certaines structures (les structures de santé libérales sont globalement peu fréquentées par les personnes les plus défavorisées et, à l'inverse, les personnes en haut de l'échelle sociale fréquentent peu les centres de PMI ou certaines consultations hospitalières). Enfin, les circuits d'accès, l'orientation des patients par les intervenants médico-sociaux, ainsi que la prise en charge effectuée peuvent différer selon les caractéristiques sociales des patients, voire révéler des discriminations à l'encontre de certaines catégories de population : on a cité les aléas de l'obtention de l'AME par exemple, mais la prise en charge médicale elle-même n'est pas exempte de différenciation. Ces effets restent très peu étudiés de façon systématique en France, contrairement aux pays anglo-saxons où les discriminations de genre, de « race » et de groupes sociaux dans l'accès aux soins et dans les pratiques médicales de soins font l'objet de nombreuses recherches en sciences sociales et en santé publique.

Davantage de problèmes de santé

Bien sûr, ces facteurs ne permettent pas d'expliquer à eux seuls les inégalités de recours aux soins - notamment le moindre recours des personnes en situation sociale précaire, défavorisée ou marginale qui connaissent pourtant, en moyenne, davantage de problèmes de santé que le reste de la société. Les processus qui mènent à recourir aux soins renvoient également, pour une large part, aux représentations de la santé, de la maladie et de la médecine, lesquelles sont aussi construites socialement. Aujourd'hui, la santé est devenue non seulement un objectif valorisé, mais aussi un registre de légitimité dans différents domaines sociaux (3). On peut penser que, dans ce contexte, le rapport au système de santé engage l'individu dans la manière de se penser et de concevoir son existence. Cela est renforcé par le fait que les recours aux soins s'inscrivent dans des jeux relationnels et institutionnels qui peuvent conduire à certaines assignations statutaires et identitaires.

D'un point de vue interactionniste, au sein des structures de soins, la composition de la clientèle, le comportement des professionnels ou encore la définition que ces derniers donnent de la nature et des causes des symptômes sont autant de facteurs qui interfèrent avec l'image que le patient a de lui-même (4). On peut alors s'interroger sur le sens que les personnes donnent à leurs recours aux soins et à leurs expériences vécues autour de ces recours. Lorsqu'on interroge, par exemple, les consultants de centres de soins gratuits qui accueillent des personnes en situation de précarité - dans notre enquête, deux « dispositifs précarité » hospitaliers, deux centres de Médecins du monde et le Chapsa (Centre d'hébergement et d'accueil des personnes sans abri) de Nanterre (5) -, nombre d'entre eux ressentent de la gêne à devoir s'y faire soigner gratuitement. Ils vivent en effet la prise en charge réalisée comme quelque chose qui relève de l'assistance et, dès lors, dévalorise ceux qui en bénéficient. De surcroît, devoir passer par de telles structures pour accéder à la médecine concrétise, à leurs yeux et aux yeux des autres, leurs difficultés sociales. L'embarras ressenti peut alors se transformer en réticence et les conduire à restreindre leurs consultations, au risque de laisser s'aggraver des pathologies.

Dans notre enquête, 40 % environ des consultants étaient dans un tel rapport de distanciation vis-à-vis du centre et de son personnel. D'autres patients, au contraire, apprécient la possibilité de tisser des liens personnalisés, voire affectifs, avec les membres du personnel de ces centres, liens d'autant plus précieux pour eux qu'ils rencontrent des difficultés dans de nombreux domaines et sont confrontés à un certain isolement social. En analysant la « carrière morale » des patients des centres de soins gratuits, nous avons ainsi pu mettre en évidence trois modes de fréquentation de ces centres (ponctuelle, régulière ou instable), susceptibles de se succéder dans le temps. Il ressort de l'analyse que ce n'est que lorsque les patients acceptent leur condition (celle conférée par la fréquentation du centre mais aussi, et plus largement, leur situation sociale) qu'ils peuvent s'investir dans des relations régulières avec les professionnels (6).

La fragilisation des liens sociaux

D'une façon générale, les modes de recours aux soins renvoient bien, à la fois, à la situation sociale et sanitaire « objectivée » des individus et à leurs expériences vécues de ces situations. Ce qui implique d'aborder dans les enquêtes statistiques des dimensions plus larges que les seuls indicateurs socioéconomiques habituellement interrogés en population générale. C'est dans cette perspective que nous avons réalisé plusieurs enquêtes dans des zones urbaines sensibles franciliennes (7) puis dans les quartiers relevant de la politique de la ville (QPDV) dans le XXe arrondissement de Paris (certes défavorisés comparativement à l'Ile-de-France mais présentant une certaine mixité sociale). Les résultats soulignent des processus de cumul de difficultés liées aux conditions de vie, aux trajectoires biographiques et aux ruptures sociales, et leurs relations fréquentes avec des difficultés de santé et d'accès aux soins. Dans les quartiers parisiens étudiés l'année dernière, de nombreuses personnes sont confrontées à des ruptures ou, du moins, à une fragilisation des liens sociaux dans les différentes sphères sociales. C'est parfois le cas dès l'enfance : par exemple, un tiers des enquêtés ne vivaient pas, à l'âge de 16 ans, avec leurs deux parents et 10 % ont perdu au moins l'un de leurs parents avant leur majorité. Les différentes ruptures sociales s'avèrent corrélées, statistiquement, avec la santé ressentie et la fréquence des recours aux soins. Les personnes interrogées font d'ailleurs elles-mêmes un lien entre ruptures sociales et santé : 24 % déclarent qu'au cours de leur vie des problèmes de santé ont entraîné pour elles des ruptures sociales majeures (en termes d'interruption ou de réorientation professionnelle par exemple, mais aussi de difficultés financières ou de séparation au sein de la cellule familiale). Réciproquement, 49 % estiment que certaines choses dans leur vie nuisent à leur santé physique, psychologique ou à leur moral : majoritairement des problèmes financiers ou de logement pour les personnes âgées de 25 à 59 ans, principalement l'isolement ou ce qui se passe dans son quartier au-delà de 60 ans. Ce sentiment croît de façon significative non seulement avec le nombre de maladies chroniques déclarées, mais aussi avec les ruptures survenues au cours de la vie.

Les données recueillies soulignent combien le rapport au système sanitaire peut être lié aux différentes dimensions du lien social. Par exemple, le soutien social a été mesuré à partir des aides sur lesquelles l'individu peut compter ainsi que celles qu'il a effectivement reçues au cours des six derniers mois. A l'extrême, 6 % des enquêtés estiment ne pouvoir compter sur personne en cas de besoin ni pour un soutien moral ou affectif. Or, toutes choses égales par ailleurs, l'absence comme la faiblesse du soutien social s'accompagnent d'un moindre recours aux soins, notamment en médecine générale. De même, le renoncement aux soins pour raisons financières (qui concerne 15 % des enquêtés) est statistiquement associé - et dans des proportions importantes - à des événements graves vécus dans l'enfance et à l'âge adulte, au degré d'acceptation de la maladie, à la priorité accordée à sa santé, ainsi qu'à certaines caractéristiques psychosociales comme l'estime de soi (8).

« ça passera tout seul »

Pour de nombreux habitants confrontés à des difficultés sociales (que ce soit sur le marché du travail, concernant le logement ou les conditions de vie dans leur quartier, ou encore des difficultés familiales...), le recours aux soins semble, en effet, entrer en concurrence avec d'autres priorités ou d'autres enjeux. L'attention portée à sa santé et le recours aux soins apparaissent, toutes caractéristiques de revenus et de protection sociale égales par ailleurs, liés aux conditions de vie (contraintes horaires, précarité du statut d'emploi...), à une méconnaissance ou une distance à l'égard du système de soins (de nombreuses personnes « ne savent pas où s'adresser »), à des représentations de la santé et de la maladie extrêmement diverses, et à des comportements de recours aux soins éloignés de la norme médicale (« Ça passera tout seul », « Je me soigne tout seul », etc. étant les réponses les plus fréquentes quand on interroge les personnes sur les raisons d'un non-recours ou d'un non-suivi médical alors même qu'elles ont relaté des problèmes de santé). Sur ces derniers points, nos travaux ne mettent pas tant en évidence des différences culturelles en fonction des origines migratoires qu'une extrême diversité liée à l'âge, au genre, aux expériences individuelles et familiales de la maladie, et au soutien social des individus. D'autres travaux (9) ont d'ailleurs montré que les personnes étrangères ou issues de l'immigration évoluent dans deux systèmes de référence complémentaires plutôt que concurrentiels (la médecine occidentale et les pratiques de soins prévalant dans leur culture d'origine).

Ces approches, prenant en considération l'insertion des individus dans les différentes sphères sociales, leurs représentations et leurs expériences vécues, enrichissent - en même temps qu'elles la complexifient - la compréhension des déterminants du recours aux soins. De telles recherches conduisent aujourd'hui à une sorte de paradoxe qui en fait leurs limites actuelles. Les enquêtes statistiques dans ce domaine ont essentiellement porté, en France et à ce jour, sur des populations précaires, marginales ou, du moins, confrontées à des difficultés sociales. On manque, en regard, de données de comparaison dans d'autres groupes de population et, encore plus, de données qui permettent d'étudier ces déterminants dans l'ensemble des catégories sociales et/ou sur l'ensemble du continuum social (tant il apparaît que la distinction entre « marges » et « centres », entre « exclus » et « inclus » apparaît - dans le domaine de la santé et du recours aux soins comme dans d'autres - peu pertinente pour comprendre in fine la stratification sociale des phénomènes étudiés). De telles études statistiques, en population générale, restent à conduire.


NOTES

1
A. Leclerc, D. Fassin, H. Grandjean, M. Kaminski et T. Lang (dir.), Les Inégalités sociales de santé, La Découverte, 2000.



2
L. Auvray, Enquête sur la santé et la protection sociale (ESPS), France 2002, Credes/Irdes, 2004.



3
D. Fassin, « Quand le corps fait loi. La raison humanitaire dans les procédures de régularisation des étrangers », Sciences sociales et santé, vol. IV, n° 19, décembre 2001.



4
I. Baszanger, Douleur et médecine, la fin d'un oubli, Seuil, 1997.



5
I. Parizot et P. Chauvin, « Le recours aux soins des personnes en situation précaire : une recherche auprès de consultants de centres de soins gratuits en région parisienne », Revue d'épidémiologie et de santé publique, vol. LI, 2003.



6
I. Parizot, Soigner les exclus, Puf, 2003.



7
I. Parizot, P. Chauvin, J.-M. Firdion et S. Paugam, « Santé, inégalités et ruptures sociales dans les zones urbaines sensibles d'Ile-de-France », in collectif, Les Travaux de l'Observatoire national de la pauvreté et de l'exclusion sociale 2003-2004, La Documentation française, 2004.



8
F. Bazin, I. Parizot et P. Chauvin, « Déterminants psychosociaux du renoncement aux soins pour raisons financières dans 5 zones urbaines sensibles de la région parisienne » : www.irdes.fr/Divers/ColloquesJES/9BazinPsychosociaux.pdf



9
P. Chauvin, A.B. de Montaigne et J. Lebas, « Précarités, maladie et soins médicaux : trois dynamiques, une unique trajectoire de vie », Médecine et maladies infectieuses, vol. XXX, 2000.




Isabelle Parizot et Pierre Chauvin


Isabelle Parizot est sociologue à l'Inserm. Elle est l'auteur notamment de Soigner les exclus, Puf, 2003, et coordonne un réseau de recherche sur la santé, les inégalités et les ruptures sociales.

Pierre Chauvin est épidémiologiste et dirige l'équipe de recherche sur les déterminants sociaux de la santé et recours aux soins à l'Inserm ; Il a publié quatre ouvrages depuis Précarité et santé, Flammarion, 1998 (avec Jacques Lebas).

Tous deux vont publier en mars 2005 Santé et recours aux soins des populations vulnérables, Éditions Inserm.



La souffrance des « aidants »


Un autre axe de recherche sur les déterminants sociaux du recours aux soins renvoie à l'insertion de l'individu dans son environnement. L'individu n'est pas seul en effet face au système sanitaire. La gestion de la santé comme de la maladie se construit en relation, tout particulièrement avec les membres de la famille qui jouent un rôle majeur, mais aussi avec d'autres acteurs, par exemple différents types d'associations (1).

La présence même de malades au sein de la cellule familiale implique des reconfigurations des relations - lesquelles ne sont pas sans conséquences sur les comportements liés à la santé. Plusieurs travaux ont souligné la souffrance des « aidants » ou, tout du moins, la charge physique, émotionnelle et affective que représente le soutien au quotidien d'un proche malade (2).

Cela peut aussi avoir des répercussions sur les comportements relatifs à la santé, en particulier sur les comportements de recours aux soins. Nous avons par exemple mené sur ce thème une analyse secondaire des données nationales de l'enquête permanente sur les conditions de vie de l'Insee. On constate que les individus ont des risques accrus de ne pas recourir aux soins pour eux-mêmes lorsqu'ils résident avec des personnes en mauvaise santé. Ce risque concerne aussi bien les recours en médecine générale que les consultations spécialisées et les consultations de prévention, et augmente avec la gravité de l'état de santé des corésidents d'une part, et avec le nombre de corésidents malades d'autre part.

D'une certaine façon, la disponibilité (psychologique, sociale et financière) à s'occuper de sa santé et à se soigner pourrait ainsi diminuer quand d'autres personnes proches de son entourage nécessitent elles-mêmes des soins.

NOTES
1
G. Cresson, Le Travail domestique de santé, L'Harmattan, 1998 ; C. Burton-Jeangros, Cultures familiales du risque, Anthropos, 2004.

2
S. Andrieu et H. Boquet, « Le burden : un indicateur spécifique pour les aidants familiaux », Gérontologie et société, n° 89, 1999 ; M. Bungener, Trajectoires brisées, familles captives : la maladie mentale à domicile, Inserm, 2002.

Isabelle Parizot et Pierre Chauvin